Rellene el siguiente formulario, con el que no se compromete a nada. En un breve plazo le enviaremos una propuesta. También podemos informarle sobre cualquier otra clase de seguro, solicitándolo sin ningún compromiso a nuestra dirección:

BLAY ASESORES CORREDURIA DE SEGUROS, S.L.
Pz. Escoles Píes, 1-entlo
46700 Gandia (VALENCIA)
Tel: 96 296 50 52
Fax: 96 286 78 75
e-mail: blayasesores@blayasesores.com

Datos personales:
Nombre y apellidos o Razón social:
Dirección:
Código Postal y Ciudad:
Provincia:
Teléfono/Fax:
E-mail:
Fecha de nacimiento: (dd/mm/aa)
Fecha expedición carnet de conducir: (dd/mm/aa)

Datos de la póliza:
Compañía aseguradora actual:
Fecha vencimiento póliza actual: (dd/mm/aa)
Procentaje de bonificación: %
Datos del Vehículo:
Tipo:	Turismo Furgoneta Camión Motocicleta Ciclomotor
Uso:
Marca:
Modelo:
Matrícula:
Antigüedad:
Nº Plazas:
Cobertura deseada: